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2022

È arrivato il momento che le riviste scientifiche interrompano i rapporti con i produttori di sostituti del latte materno

I conflitti di interessi mettono in serio pericolo la salute di madre e bambino. È arrivato il momento che le riviste scientifiche interrompano i rapporti con i produttori di sostituti del latte materno.

Traduzione in italiano di Maria Concetta Spinosa dell’originale in inglese: Pereira-Kotze C et al. Conflicts of interest are harming maternal and child health: time for scientific journals to end relationships with manufacturers of breast-milk substitutes. BMJ Global Health 2022;7:e008002

La promozione e l’aiuto profuso in tutto il mondo a favore dell’allattamento al seno sono neutralizzati dai 57 miliardi di dollari circa (ma la cifra tende a crescere) che l’industria della formula investe in pubblicità e promozione, anche nascoste, e dall’intensa attività politica dispiegata a favore di politiche che favoriscano la crescita del mercato[1]. Tra queste, vi sono finanziamenti a esponenti delle professioni sanitarie e un impegno concreto tramite corsi, piattaforme di e-learning, sponsorizzazione di conferenze e delle associazioni di categoria[2], e anche pubblicità su riviste medico-sanitarie. Tutto questo contribuisce a un uso eccessivo di vari tipi di formula[3] e alla diffusione impropria di slogan su salute e nutrizione[4]. Questa forma di “marketing medico” riduce la disponibilità a impegnarsi per l’allattamento, la sua esclusività nei primi sei mesi e la sua durata in contesti nazionali anche molto diversi tra loro[5]. Genera inoltre un pregiudizio sottile e inconsapevole e favorisce le multinazionali secondo modalità che minano l’integrità scientifica e l’indipendenza editoriale; in alcuni casi i conflitti di interessi percepiti possono macchiare la reputazione di scienziati, organizzazioni o multinazionali.

Tali conflitti flagellano la scienza della nutrizione per neonati e bambini da decenni[6] e di conseguenza l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l’Ufficio dell’Alto Commissario per i Diritti Umani dell’ONU invitano ad adottare misure per evitare conflitti di interessi durante le fasi di sviluppo di politiche sulla nutrizione e prestazione di servizi, oltre a formazione professionale e ricerca[7][8]. Se i conflitti di interessi percepiti non prevedono, generalmente, un esborso finanziario, l’OMS ha fornito una definizione dell’effettivo conflitto che emerge quando un interesse particolare può potenzialmente influenzare in modo indebito la valutazione/azione di un’agenzia o di un funzionario attraverso i benefici economici o materiali accordati al funzionario o all’agenzia[9].

L’importanza dell’allattamento per la salute pubblica è fuori discussione. Predisporre un ambiente che sostenga e protegga l’allattamento è fondamentale per garantire il diritto di ogni bambino agli standard di salute massimi raggiungibili. Le ditte che pubblicizzano e promuovono sostituti del latte materno con modalità che contravvengono al “Codice Internazionale per la Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno” (da qui in poi il Codice)[10] violano i diritti dei bambini a ricevere il miglior nutrimento possibile e quelli delle madri a prendere decisioni informate riguardo alla nutrizione del neonato[11]. Qualcosa non va a livello mondiale se le riviste accademiche pubblicizzano e attuano politiche di sponsorizzazione in aperto conflitto con le linee guida pubbliche sulla salute.

Sappiamo di uno studio sulla pubblicità della formula per neonati pubblicato su una rivista medica che, sebbene riferisse che è raro trovare pubblicità di un sostituto del latte materno sulle riviste, mostrava come tali annunci fossero essenzialmente difformi dalle disposizioni del Codice[12][13]. Proponiamo due esempi per mostrare in che modo la pubblicità viola il Codice. Nel maggio 2018, Nature, una pubblicazione di forte impatto e ad ampia diffusione, ha pubblicato una pubblicità open-access sul latte di formula con il sottotitolo: “Il latte materno fornisce molti nutrienti… Difficilmente il latte di formula potrà mai essere un sostituto perfetto, ma con l’aggiunta di oligosaccaridi del latte materno, vi si è avvicinato molto (figura 1)”. Lasciar intendere che la formula si avvicina al latte materno può influenzare la percezione dei professionisti in ambito sanitario e dei consulenti di nutrizione infantile. Inoltre, dato che tali zuccheri sono sintetizzati in laboratorio, l’affermazione che si tratta di “oligosaccaridi del latte materno” è di per sé fuorviante e forse persino contraria alle norme in materia alimentare e protezione dei consumatori di molti paesi che proibiscono slogan fuorvianti o ingannevoli. Questa pubblicità è contraria alle disposizioni del Codice, delle leggi di almeno 89 paesi e presumibilmente anche delle leggi dell’Unione Europea (al cui interno si pubblica Nature)[14][15]. Per esempio, l’articolo 7.2 del Codice stabilisce che “le informazioni fornite da produttori e distributori ai professionisti in ambito sanitario concernenti prodotti coperti dalle disposizioni di questo Codice dovrebbero limitarsi a questioni scientifiche o fattuali, e tali informazioni non dovrebbero lasciar intendere o suscitare la convinzione che il latte di formula sia equivalente o superiore al latte materno.” L’articolo 10 del Regolamento UE n. 609/2013 afferma inoltre che “1. Le etichette, la presentazione e la pubblicità del latte di formula per neonati e di quello di proseguimento devono essere progettati in modo tale da non scoraggiare l’allattamento. 2. Le etichette, la presentazione e pubblicità del latte di formula per neonati non devono includere fotografie di neonati o foto in genere, o testi, che possano indurre a idealizzare l’uso di tali preparati di formula[16].” Analogamente, la sottosezione 21(3) delle norme inglesi del 2007 sulla formula infantile e di proseguimento (The Infant Formula and Follow-on Formula (England) Regulations 2007) stabilisce che nel caso di pubblicità su pubblicazione scientifica “Le informazioni delle pubblicità di latte di formula per neonati non dovranno sottintendere o creare la convinzione che l’alimentazione artificiale sia equivalente o superiore all’allattamento.[17]” L’uso nella pubblicità dei termini “vi si è avvicinato molto” rimanda chiaramente a un’equivalenza tra latte materno e formula, o per lo meno una vicinanza significativa alla formula; in quanto tale, contravviene al Codice e alle leggi vincolanti dell’Unione Europea e della Gran Bretagna. Inoltre, la pubblicità non contiene alcuna delle informazioni richieste dall’articolo 4.2 del Codice, compresi, per esempio, avvertimenti su sostanze pericolose o uso improprio della formula infantile e altri sostituti del latte materno.

Figura 1. Una pubblicità open-access pubblicata sul sito di Nature. https://www.nature.com/articles/d42473-018-00007-1

 

 

 

 

 

 

Il secondo esempio di pubblicità di sostituto di latte materno comparso su una rivista scientifica e che abbiamo posto in luce è il recente post pubblico e sponsorizzato di Nature Research Custom Mediasu Facebook che faceva riferimento a un’informazione pubblicitaria dal titolo “Esame del latte materno alla ricerca di elementi per la lotta alle allergie alimentari”, recante come sottotitolo: “Una ricerca che esamina il ruolo degli oligosaccaridi del latte materno nel sistema immunitario del neonato suggerisce che questi componenti del latte materno possano aiutare a sopprimere le risposte allergiche e a incrementare la salute intestinale” (figura 2). Il titolo della pubblicità è fuorviante poiché suggerisce che l’articolo tratti del latte materno, mentre il focus è sugli oligosaccaridi sintetici. La pubblicità induce a pensare che una preparazione commerciale possa imitare e sostituire quella matrice alimentare sicura, complessa e dinamica che è il latte materno umano, una speculazione non supportata dalle migliori prove disponibili[18]. Inoltre, l’informazione fornita dalla pubblicità è uno slogan illegale in molti dei sistemi giuridici dei paesi nei quali circola Nature. Entrambi i redazionali qui riproposti comprendono fotografie di bambini piccoli, una chiara violazione delle leggi dell’UE e del Codice.

Figura 2. Una pubblicità sul sito di Nature prodotta da Nature Research Custom Media. https://www.nature.com/articles/d42473-020-00362-y

 

 

 

 

 

 

Queste “informazioni pubblicitarie” combinano una presentazione in stile editoriale a un contenuto pubblicitario e servono a sdoganare la formula tra i professionisti in campo sanitario, che sono opinion leader nelle comunità e nei sistemi sanitari. La scritta a caratteri piccoli che informa che l’inserzionista è responsabile del contenuto è sovrastata da titoli a caratteri grandi, fotografie evocative e proclami fieri sui dati scientifici. Le riviste scientifiche godono di autorità e credibilità tra i professionisti poiché ci si aspetta che riportino analisi scientifiche ponderate con attenzione, frutto di attenta analisi rigorose, riviste da pari e indipendenti da interessi commerciali. L’uso del termine “articolo” nelle URL di entrambe le pubblicità e l’inclusione di numerose citazioni scientifiche formali in una rivista peer-reviewed rinforza quanto si intuisce all’apparenza, e cioè che tali pubblicità si siano guadagnate la pubblicazione su una rivista prestigiosa per il loro rigore scientifico, non dietro pagamento di una cospicua tariffa. Gli esempi citati rischiano di danneggiare tanto la salute dei bambini quanto l’integrità degli editori scientifici. Il post di Facebook promuove anche il sito web dell’”Abbot Nutrition Health Institute” invitando i lettori a rivolgersi a questa fonte per ottenere maggiori informazioni, che sono però esclusivamente di natura commerciale.

È molto facile che i rischi derivanti dalla promozione di sostituti del latte materno si concretizzino in paesi a basso e medio reddito, con scarso accesso alle cure sanitarie e con malnutrizione diffusa in tutte le fasce della popolazione. L’alimentazione con sostituti del latte materno non è sostenibile da tutti i punti di vista per le popolazioni di paesi a basso e medio reddito e porta a maggiore morbilità e mortalità infantile. Considerate queste aree di vulnerabilità, le riviste scientifiche hanno la responsabilità professionale ed etica di incrementare le protezioni per

garantire che i loro marchi non siano associati a slogan ingannevoli e per avvertire i lettori degli alti rischi associati a un allattamento subottimale[19].

A una prima email inviata a Nature, che presentava le nostre preoccupazioni, è stato risposto che la redazione ne avrebbe tenuto conto; tuttavia, dopo numerosi scambi e a un anno di distanza, gli annunci rimangono sul sito. Queste pubblicità, le ditte che le pubblicano e le riviste che accettano il loro denaro mostrano assoluto disprezzo per un’acquisizione condivisa a livello globale, e cioè la necessità di evitare conflitti di interessi su temi relativi alla salute promuovendo sostituti del latte materno e contribuendo in maniera significativa a minare il sostegno all’allattamento tra opinion leader in campo sanitario e scientifico, con ricadute negative sull’allattamento tra la popolazione in generale. Le pubblicazioni scientifiche, che si finanziano con la raccolta pubblicitaria, dovrebbero adottare politiche pubblicitarie e di sponsorizzazione, oltre a inserti pagati, aderenti alle linee guida sulla sanità pubblica vigenti a livello locale e internazionale, oltre a misure ragionevoli per la protezione dai conflitti di interessi.

Le principali associazioni professionali hanno apportato variazioni alle loro politiche di sponsorizzazione negli ultimi anni. Nel 2014, la Società Internazionale di Pediatria sociale e Salute Infantile si è espressa con chiarezza chiedendo alle associazioni pediatriche la messa al bando delle sponsorizzazioni da parte di ditte produttrici di formula[20]. Nel 2019, il Royal College of Paedriatics and Child Health ha dichiarato che non avrebbe più accettato finanziamenti dalle ditte produttrici di formula[21]. Sempre nel 2019, il British Medical Journal e le sue pubblicazioni affiliate si sono impegnati a non accettare più fondi da produttori di sostituti del latte materno[22]. Late et al. (2019) hanno sollecitato le riviste del Sud Africa che si occupano di nutrizione e salute a fare lo stesso[23].

Seppur consapevoli che alcune riviste hanno probabilmente bisogno di generare profitti con la pubblicità, invitiamo caldamente gli editori a mettere in atto politiche trasparenti per stabilire quali classi di pubblicità siano consentite, che spieghino le conseguenze mediche e di salute pubblica e facciano riferimento alle politiche nazionali e internazionali. Con questo articolo abbiamo sollevato la questione del latte di formula per bambini, ma lo stesso vale per altri effetti pericolosi della pubblicità sulla salute pubblica come nel caso di tabacco, cibi insalubri e alcol. Questioni simili sono state sollevate negli anni recenti in merito alla pubblicità di farmaci da parte delle ditte produttrici sulle riviste mediche[24].

Ci appelliamo alle riviste scientifiche e agli editori perché si astengano dall’accettare finanziamenti da ditte produttrici e distributrici di sostituti del latte materno, come sancito dal Codice: la salute pubblica deve diventare una priorità a scapito del profitto. Se non si interverrà con urgenza in questo senso, le stime che prevedono una perdita di 823.000 vite umane come conseguenza di un allattamento sub-ottimale potrebbero dover essere riviste per eccesso[25].



[1] NEOVITA Study Group. Timing of initiation, patterns of breastfeeding, and infant survival: prospective analysis of pooled data from three randomised trials. Lancet Glob Health 2016;4:3266–75.

[2] Waterston T. Sponsorship of paediatricians/paediatric societies by the baby feeding industry (ISSOP position statement 4) (PP. 1–16), 2014. Available: https://www.issop.org/cmdownloads/ issop-position-statement-4-sponsoring-baby-feeding-industry/# [Accessed 31 Oct 2021].

[3] Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). RCPCH statement on relationship with formula milk companies, 2019. Available: https://www.rcpch.ac.uk/news-events/news/rcpch- statement-relationship-formula-milk-companies [Accessed 31 Oct 2021].

[4] Golee F, Cook S, Coombes R, et al. Calling time on formula milk adverts. BMJ 2019;364:l1200.

[5] Lake L, Kroon M, Sanders D, et al. Child health, infant formula funding and South African health professionals: eliminating conflict of interest. S Afr Med J 2019;109:902–6.

[6] Fugh-Berman A, Alladin K, Chow J. Advertising in medical journals: should current practices change? PLoS Med 2006;3:e130.

[7] Victora CG, Bahl R, Barros AJD, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475–90.



[8] Cacho NT, Lawrence RM. Innate immunity and breast milk. Front Immunol 2017;8:584.



[9] Regulation (EU) 2013/609 of 12 June 2013 of the European Parliament and of the Council on food intended for infants and young children, food for special medical purposes, and total diet replacement for weight control. L181/35 29.6.2013, 2013. Official Journal of the European UnionEuropean Commission. Available: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=OJ:L:2013:181: TOC [Accessed 2 Feb 2022].

[10] The Infant Formula and Follow-on Formula (England) Regulations 2007 No. 3521, 20, 2007. Available: https://www.legislation.gov.uk/ uksi/2007/3521/made [Accessed : 27 Jan 2022].



[11] Bailey R. Scrutinizing Industry-Funded science: the crusade against conflicts of interest. American Council on science and health. New York: ACSH, 2008. Available: https://www.acsh.org/sites/default/ files/111408281-Scrutinizing-Industry-Funded-Science-The- Crusade-Against-Conflicts-of-Interest.pdf [Accessed 23 Nov 2021.].

[12] Grummer-Strawn LM, Zehner E, Stahlhofer M, et al. New World Health organization guidance helps protect breastfeeding as a human right. Matern Child Nutr 2017;13:e12491.

[13] World Health Assembly (WHA). Maternal, infant, and young child nutrition: Safeguarding against possible conflicts of interest in nutrition programmes – draft approach for the prevention and management of conflicts of interest in the policy development and implementation of nutrition programmes at country level. Geneva: WHO, 2018. Available: https://apps.who.int/iris/handle/10665/ 274165[Accessed 23 Nov 2021].

[14] World Health Organization (WHO). Addressing and managing conflicts of interest in the planning and delivery of nutrition programmes at country level. Report of a technical consultation convened in Geneva, 2015. Available: https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/206554/9789241510530_eng.pdf; jsessionid=AA30BE84E1CF7789524E2209BC9A1271?sequence=1 [Accessed 27 Jan 2022].

[15] World Health Organization (WHO). International Code of marketing of breast-milk substitutes. Geneva: WHO, 1981. Available: https://www. who.int/publications/i/item/9241541601 [Accessed 27 Jan 2022].

[16] Grummer-Strawn LM, Zehner E, Stahlhofer M, et al. New World Health organization guidance helps protect breastfeeding as a human right. Matern Child Nutr 2017;13:e12491.

[17] Morgan S, Waterston T, Kerac M. Infant formula advertising in medical journals: a cross-sectional study (and struggle to publish), 2018. Field exchange 58. p29. Available: www.ennonline.net/fex/58/ infantformulaadvertising [Accessed : 25 Jan 2022].

[18] Morgan SA, Waterston T, Kerac M. Formula adverts have no place in medical journals. BMJ 2019;364:l369.

[19] European Commission. Regulation (EU) 2016/127 of 25 September 2015 supplementing regulation (EU) NO 609/2013 of the European Parliament and of the Council as regards the specific compositional and information requirements for infant formula and follow-on formula and as regards requirements on information relating to infant and young child feeding. Off J Eur Union 2015.

[20] World Health Organization (WHO), UNICEF & the International Baby Food Action Network (IBFAN). Marketing of Breast-milk Substitutes: National Implementation of the International Code – Status Report 2020. New York: UNICEF, 2020. Available: https://www.who.int/ publications/i/item/9789240006010 [Accessed 23 Nov 2021].



[21] Baker P, Russ K, Kang M, et al. Globalization, first-foods systems transformations and corporate power: a synthesis of literature and data on the market and political practices of the transnational baby food industry. Global Health 2021;17:58.

[22] Boyle RJ, Shamji MH. Allergy societies and the formula industry. Clin Exp Allergy 2021;51:1260–1.

[23] Munblit D, Crawley H, Hyde R, et al. Health and nutrition claims for infant formula are poorly substantiated and potentially harmful. BMJ 2020;369:m875.

[24] Munblit D, Perkin MR, Palmer DJ, et al. Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy. JAMA Pediatr 2020;174:599–608.

[25] Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016;387:491–504.

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